A recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a cobertura de tratamentos de saúde que não constam no rol da Nacional de Saúde Suplementar (ANS) provocou reações diversas. Operadoras de planos de saúde manifestam otimismo diante de critérios mais rigorosos para o fornecimento de medicamentos e procedimentos, enquanto pacientes expressam preocupação com a possibilidade de restrição ao acesso a terapias consideradas essenciais.
Para as operadoras, a medida pode reduzir a judicialização na área da saúde, considerada um dos maiores desafios do setor, juntamente com fraudes e desperdícios. Dados da ANS apontam que, entre julho de 2024 e junho de 2025, as despesas judiciais alcançaram aproximadamente R$ 15,8 bilhões, sendo que 40,5% desse montante se refere a procedimentos e medicamentos não previstos em contrato.
Por outro lado, beneficiários temem que a decisão do STF dificulte o acesso a tratamentos para doenças que exigem coberturas além do rol da ANS. Entre os argumentos levantados estão a demora na incorporação de novas tecnologias no sistema de saúde, a necessidade de cumprir critérios cumulativos para ter acesso ao tratamento e a dificuldade de obter comprovação científica robusta em casos de doenças raras, devido ao menor número de participantes em estudos.
Um dos critérios estabelecidos é que o tratamento não tenha sido expressamente negado pela ANS. Atualmente, 24 propostas de incorporação estão em análise técnica, sendo a mais antiga datada de outubro de 2024. Das últimas 50 tecnologias avaliadas pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, 29 foram incorporadas e 21 não.
Especialistas apontam que o sucesso da decisão dependerá do Judiciário, que deverá aplicar os critérios estabelecidos, e da atuação das operadoras e da ANS, para solucionar questões administrativamente, evitando a judicialização. Há dúvidas se a medida será capaz de reduzir significativamente o número de processos judiciais.
Entidades do setor, como a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e a FenaSaúde, avaliam que a decisão pode trazer impactos positivos, como a redução da inflação médica e a garantia de que apenas terapias com comprovação científica sejam oferecidas. A Unidas, autora da ação contra a lei do rol exemplificativo, acredita que a aplicação dos critérios ajudará a evitar indicações sem respaldo técnico e a reduzir divergências de interpretação.
Os critérios definidos pelo STF incluem a prescrição do tratamento por médico ou odontólogo assistente, a ausência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise para inclusão no rol, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, a comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento e o registro na Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O Instituto de Defesa de Consumidores (Idec) manifesta preocupação sobre como os requisitos serão atendidos e se as operadoras facilitarão o acesso extrajudicial, sem que os consumidores precisem recorrer ao Judiciário. A Federação Brasileira das Associações de Doenças Raras (Febrararas) alerta para a escassez de estudos de grande escala em doenças raras e o risco de que o registro na Anvisa inviabilize o acesso a novos tratamentos. A entidade busca o diálogo com o Legislativo para discutir a decisão do STF e os riscos para pacientes com doenças raras.
