Iniciativa nos Estados Unidos busca otimizar a autorização prévia de serviços de saúde, visando a redução de custos e o combate a fraudes no sistema. O projeto, denominado WISeR (Redução de Serviços Inapropriados e Desperdícios), concentrará esforços na revisão de procedimentos suscetíveis a desperdícios e abusos no âmbito do Medicare, programa federal de seguro saúde destinado a idosos e indivíduos com condições de saúde específicas. O início dos testes está previsto para 1º de janeiro de 2026, com término programado para o final de 2031, e abrangerá seis estados: Nova Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona e Washington.
O modelo proposto se baseia em parcerias entre o Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), a federal responsável pela gestão de programas de saúde como o Medicare, e empresas especializadas em tecnologia de ponta para o setor de saúde. Além de agilizar os processos, a iniciativa visa diminuir a utilização inadequada de serviços, eliminar gastos desnecessários e avaliar a carga administrativa. O CMS estima que os desperdícios no setor de saúde representem 25% dos gastos totais com cuidados de saúde nos Estados Unidos. Em 2022, aproximadamente US$ 5,8 bilhões foram destinados pelo Medicare a serviços que proporcionaram benefícios mínimos aos pacientes.
As empresas selecionadas para participar do programa atuarão em áreas geográficas específicas e deverão possuir, além da tecnologia, uma equipe com expertise na revisão de coberturas de saúde e procedimentos médicos. O CMS informou que cada participante receberá um pagamento baseado em seu desempenho e na capacidade de reduzir os custos desnecessários do Medicare. A avaliação desse processo considerará métricas de qualidade, focando na agilidade do apoio à tomada de decisão e na melhoria da experiência do usuário com os processos de autorização.
Entre os serviços considerados mais vulneráveis a fraudes, desperdícios e abusos, destacam-se a substituição de pele e tecidos, implantes de estimuladores nervosos elétricos e artroscopia do joelho. Procedimentos como internações e atendimentos de emergência foram excluídos da iniciativa, em virtude do potencial risco de agravamento clínico em caso de atrasos.
A utilização de autorização prévia para serviços de saúde baseada em tecnologia tem se tornado uma prática comum entre as seguradoras de saúde.
