Brasil
Juízes proíbem clínicas de pedir reembolso a planos em nome de pacientes
Planos de saúde têm conseguido na Justiça o direito de negar o pagamento de reembolsos de consultas médicas, exames e outros procedimentos feitos por clínicas e laboratórios não credenciados que usam login e senha dos pacientes para solicitar ressarcimentos às operadoras.
De acordo com processos judiciais, os estabelecimentos fazem anúncios e prometem ao paciente o tratamento sem custo em troca de uma cessão de crédito, ou seja, é feito um contrato em que o beneficiário transfere para a clínica seus direitos pelo reembolso.
Com recibos falsos de pagamento e de posse dos dados de acesso do usuário, pedem reembolsos em nome dele. Quando o valor cai na conta do beneficiário, emitem boletos bancários ou solicitam o repasse do montante, por meio de transferência bancária.
Quando a operadora nega o reembolso, as clínicas entram, também em nome dos beneficiários, com reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que podem gerar multas aos planos. Por fim, se não conseguem o reembolso, exigem que o paciente faça o pagamento.
A prática, considerada fraudulenta, já ocorria antes da pandemia de Covid, mas se disseminou após a crise sanitária. Além das ações judiciais, há investigações policiais em curso e uma mobilização do setor empresarial para coibi-la, já que muitos planos são ofertados pelas empresas.
No mês passado, a CCR (Companhia de Concessões Rodoviárias) demitiu cem funcionários após detectar, em investigação interna, o uso indevido do reembolso do plano. Também em abril, o Itaú demitiu 80 empregados pela mesma razão.
“Sempre tivemos fraudes, mas, antes, eram eventuais, de oportunidade. Com a era digital e a popularização do uso de aplicativos, elas se profissionalizaram. São verdadeiras quadrilhas atuando”, diz Cássio Alves, superintendente médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).
Não há um levantamento sobre o volume envolvido nesses reembolsos fraudulentos. Muitos casos ainda estão sendo investigados pelas operadoras e pelo Ministério Público.
De acordo com dados da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa grandes grupos de seguradoras de saúde, de 2019 a 2022 o volume total gasto pelas operadoras com reembolsos saltaram de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões, um aumento de 90%.
No mesmo período, o aumento das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos foi de 20% (de R$ 171,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões).
Na Abramge, o volume total de reembolsos passou de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 10,9 bilhões em 2022. Só a título de ilustração, se no ano passado esses reembolsos tivessem acompanhado a variação geral das despesas assistenciais, os gastos teriam sido de R$ 7,2 bilhões, segundo a entidade. “São nesses R$ 3,7 bilhões que se localizam as fraudes”, estima Alves.
Nas decisões, os juízes têm autorizado que as operadoras neguem os reembolsos que vierem desacompanhados do comprovante de pagamento das despesas pelos beneficiários e determinado que a ANS suspenda eventuais punições aos planos por esse motivo.
O reembolso assistido não está previsto na lei dos planos, portanto, a questão não é regulada pela ANS. Porém, a agência tem discutido com o setor suplementar formas de evitar que o mecanismo legítimo de denúncia do consumidor contra um plano (a NIP, Notificação de Intermediação Preliminar) seja usado pelos fraudadores.
Nos processos judiciais, laboratórios e clínicas denunciados argumentam, em sua defesa, que os consumidores realizam uma cessão de direito ao crédito em favor deles e que esse seria um serviço que agrega valor ao atendimento, trazendo comodidade, por desburocratizar o sistema de reembolso das operadoras. Os juízes, porém, têm julgado improcedentes esses recursos.
A Folha de S.Paulo teve acesso a quatro decisões proferidas em São Paulo neste ano. Nelas, há a determinação para que as clínicas e laboratórios se abstenham de pedir login e senha para o beneficiário ou solicitar reembolso em seu nome, sob pena de multa de até R$ 50 mil por ato de descumprimento.
“[Os estabelecimentos] engendraram verdadeira arquitetura para burlar o sistema de reembolso e daquilo que está autorizado a ser reembolsado nos contratos, prejudicando consumidores e distorcendo a liberdade de escolha e livre concorrência”, diz um trecho de uma decisão de 8 de maio, da juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 4ª Vara Cível de São Paulo.
Em outra decisão, ao deferir a tutela de urgência a uma operadora, o juiz Carlos Eduardo Borges Fantacini, da 26ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital, considerou o reembolso assistido “uma nítida propaganda abusiva e enganosa”.
Para ele, a prática fere o Código de Defesa do Consumidor e a boa-fé, “pois no sistema de reembolso por óbvio primeiro o consumidor faz o pagamento, para depois ele próprio se ressarcir junto à seguradora de saúde”.
Em 21 de março último, a juíza Andrea de Abreu, da 10ª Vara Civil do Foro Central da Capital, também justificou a decisão favorável a uma operadora argumentando que “a solicitação de dados sigilosos dos pacientes, como login e senha, coloca os consumidores em evidente desvantagem, que acabam vulnerabilizados no sigilo necessário de seus dados médicos”.
Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, além de estarem participando de uma fraude e correndo o risco de serem penalizados, beneficiários que fornecem login e senha a terceiros põem suas informações pessoais em risco. “Podem ser usadas, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados. É um cheque em branco.”
Ela diz que há vários tipos de fraudes, como clínicas e laboratórios que, antes mesmo de o paciente passar por consulta médica, solicitam o login e a senha e já realizam uma série de exames, muitos desnecessários e superfaturados, seguidos de pedidos de reembolso.
Nos processos judiciais, são mencionados pedidos de exames de PSA (antígeno específico da próstata), usado no rastreamento do câncer de próstata, a mulheres.
Outra situação frequente, segundo Valente, é o usuário fazer um procedimento que não tem cobertura pelo plano (aplicação de botox ou cirurgia estética, por exemplo) e, em comum acordo com as clínicas, pedir reembolso com recibo de um outro tipo de serviço que é coberto. “Há muitos casos em que pessoa sabe que está errado. Vai fazer uma abdominoplastia, e o médico coloca que tem uma hérnia inguinal.”
Para Cássio Alves, da Abramge, há pacientes que claramente pactuam com as fraudes e se beneficiam delas, mas há muitos que são induzidos a elas por ingenuidade ou desconhecimento.
Em março, a Fenasaúde lançou a campanha Saúde sem Fraude para conscientizar os beneficiários sobre os danos causados pelas fraudes (que, na ponta final, encarecem as mensalidades) e mobilizar o setor no combate a elas. A campanha chegará agora às empresas.
“A gente vai distribuir um material voltado para o RH sobre como ele tem que lidar com esses benefícios e esclarecer os seus colaboradores”, diz Vera Valente.
Fonte:FOLHAPRESS
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Brasil
Grávida morre em acidente de trânsito em SC a 10 dias de dar à luz
Sabrina Springer Sotchero, de 25 anos, teve grande hemorragia na face, informou os bombeiros.
Uma grávida morreu em um acidente entre um carro e um caminhão na rodovia SC-157 entre Quilombo e Coronel Freitas na tarde de segunda-feira (15).
Sabrina Springer Sotchero, de 25 anos, foi encontrada inconsciente sentada no banco do passageiro do carro. A jovem estava do lado do veículo que bateu lateralmente com o caminhão por volta das 17h.
Sabrina teve grande hemorragia na face, informou os bombeiros. Com oscilação nos sinais vitais, também houve extravasamento de sangue no ouvido e marcas arroxeadas no tórax.
Ao ser tirada do carro, ela ainda teve uma parada cardiorrespiratória. Manobras de reanimação foram feitas, mas Sabrina morreu no local.
O motorista do carro foi levado ao Hospital São Bernardo de Quilombo. O homem, de 30 anos, estava fora do veículo com ferimentos na cabeça. O condutor do caminhão ficou ileso, segundo a PM.
A Polícia Militar informou que acidente pode ter sido causado por excesso de velocidade do carro. ”É possível dizer que houve falha humana somada às condições climáticas”, disse a corporação. De acordo com relatos, havia água da chuva escorrendo pela via.
Filho nasceria daqui 10 dias. ”Antônio, eu e o papai não vemos a hora de sentir seu cheirinho e te ter nos braços”, compartilhou Sabrina em suas redes sociais anunciando a chegada do bebê.
Familiares e amigos lamentam perda pelas redes sociais. ”Nos preparávamos para a chegada do pequeno Antônio, mas jamais para despedido”, escreveu uma familiar.
Foto iStock
Por Folhapress
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O governo do presidente Luiz Inácio Lula da Silva (PT) avalia liberar o Fortune Tiger, conhecido popularmente como “jogo do tigrinho”, no Brasil. Há uma discussão sobre o tema dentro do Ministério da Fazenda.
Há um entendimento de que, por ser considerado um jogo on-line, a liberação será possível. A informação foi publicada inicialmente pelo g1 e confirmada pelo Poder360.
Os critérios e o desenho do que seriam os jogos on-line ainda são estudados, segundo apurou este jornal digital. Nesse sentido, o “jogo do tigrinho” seria enquadrado na modalidade.
Na Fazenda, também há a percepção de que o Fortune Tiger não poderia simplesmente ser visto como instrumento para lavagem de dinheiro.
Em dezembro, Lula havia sancionado, com vetos, a lei que determina as apostas esportivas com alíquota fixa e a autorização para cassinos on-line.
Em nota, o Ministério da Fazenda disse que está preparando uma portaria com “requisitos técnicos e jurídicos” quanto aos jogos que podem ser ofertados por agentes operadores.
“Com a regulação será permitido afirmar se um jogo on-line poderá ser reconhecido ou não como cumpridor de requisitos legais para operar no Brasil. Os jogos deverão ser submetidos à certificação, realizada por entidades habilitadas pelo Ministério da Fazenda, que atestarão se foram seguidos todos os critérios legais e regulamentares”, afirma.
A Fazenda também diz que “os jogos que não passarem por essa certificação não poderão ser considerados legais” e que o mercado regulado tem início em janeiro de 2025. Afirma ainda que jogos ilícitos serão coibidos por “órgãos de segurança”. Fonte: Poder 360
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Mais de cinco pessoas foram vítimas de ataques por um cachorro da raça pitbull em um condomínio em Feira de Santana, no último sábado (13). Entre as vítimas estão crianças, adolescentes e um funcionário da portaria, que tentou correr, mas foi alcançado pelo animal.
Em vídeos que circulam nas redes sociais, as imagens das câmeras de segurança do condomínio mostram o momento exato em que o porteiro do Condomínio Villa Mariana foi atacado pelo cão. Um outro homem se aproxima do porteiro para tentar afastar o animal, mas até o cachorro se afastar, o cão já havia ferido a vítima em diversas partes do corpo. Ainda nas imagens, é possível ver o momento em que uma mulher, suposta tutora do cão, se aproxima com uma coleira e livra o porteiro do ataque.
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) foi acionado para prestar socorro ao porteiro, que sofreu várias mordidas pelo corpo. Ainda não há detalhes sobre o quadro de saúde do funcionário, mas ele estaria afastado de suas funções.
No vídeo, também é possível ver outras vítimas do cachorro em uma festa de aniversário no condomínio. Crianças e adolescentes foram atacados enquanto brincavam em uma piscina de sabão.
Um morador do condomínio, vizinho da tutora do animal, o empresário Ricardo Leal, expõe que o problema já vem acontecendo há pelo menos dois anos. A moradora flagrada pelas câmeras de segurança colocando uma coleira no momento do ataque, teria a tutela de dois cachorros de grande porte.
Ricardo conta que, há dois anos, um dos cachorros se soltou e atacou animais de pequeno porte pelo condomínio. No grupo de moradores, ele relata ter feito uma ocorrência sobre o caso, mas que nada foi feito. Um animal de estimação do morador também havia sido vítima do cão.
O empresário relata que, há mais ou menos três meses, a mulher deixou o condomínio e colocou a casa à venda, abandonando os animais. “Há mais ou menos 90 ou 100 dias, ela colocou a casa à venda, mas deixou os animais lá, alegando que o filho dela, uma vez por semana, colocava ração e água”. Durante o relato, o morador conta que o síndico do condomínio continuou negligenciando o assunto mesmo com ameaças de levar o caso ao Ministério Público.
Fonte: Correio 24 Horas
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