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Brasil

Juízes proíbem clínicas de pedir reembolso a planos em nome de pacientes

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Planos de saúde têm conseguido na Justiça o direito de negar o pagamento de reembolsos de consultas médicas, exames e outros procedimentos feitos por clínicas e laboratórios não credenciados que usam login e senha dos pacientes para solicitar ressarcimentos às operadoras.

De acordo com processos judiciais, os estabelecimentos fazem anúncios e prometem ao paciente o tratamento sem custo em troca de uma cessão de crédito, ou seja, é feito um contrato em que o beneficiário transfere para a clínica seus direitos pelo reembolso.

Com recibos falsos de pagamento e de posse dos dados de acesso do usuário, pedem reembolsos em nome dele. Quando o valor cai na conta do beneficiário, emitem boletos bancários ou solicitam o repasse do montante, por meio de transferência bancária.

Quando a operadora nega o reembolso, as clínicas entram, também em nome dos beneficiários, com reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que podem gerar multas aos planos. Por fim, se não conseguem o reembolso, exigem que o paciente faça o pagamento.

A prática, considerada fraudulenta, já ocorria antes da pandemia de Covid, mas se disseminou após a crise sanitária. Além das ações judiciais, há investigações policiais em curso e uma mobilização do setor empresarial para coibi-la, já que muitos planos são ofertados pelas empresas.

No mês passado, a CCR (Companhia de Concessões Rodoviárias) demitiu cem funcionários após detectar, em investigação interna, o uso indevido do reembolso do plano. Também em abril, o Itaú demitiu 80 empregados pela mesma razão.

“Sempre tivemos fraudes, mas, antes, eram eventuais, de oportunidade. Com a era digital e a popularização do uso de aplicativos, elas se profissionalizaram. São verdadeiras quadrilhas atuando”, diz Cássio Alves, superintendente médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

Não há um levantamento sobre o volume envolvido nesses reembolsos fraudulentos. Muitos casos ainda estão sendo investigados pelas operadoras e pelo Ministério Público.

De acordo com dados da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa grandes grupos de seguradoras de saúde, de 2019 a 2022 o volume total gasto pelas operadoras com reembolsos saltaram de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões, um aumento de 90%.

No mesmo período, o aumento das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos foi de 20% (de R$ 171,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões).

Na Abramge, o volume total de reembolsos passou de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 10,9 bilhões em 2022. Só a título de ilustração, se no ano passado esses reembolsos tivessem acompanhado a variação geral das despesas assistenciais, os gastos teriam sido de R$ 7,2 bilhões, segundo a entidade. “São nesses R$ 3,7 bilhões que se localizam as fraudes”, estima Alves.

Nas decisões, os juízes têm autorizado que as operadoras neguem os reembolsos que vierem desacompanhados do comprovante de pagamento das despesas pelos beneficiários e determinado que a ANS suspenda eventuais punições aos planos por esse motivo.

O reembolso assistido não está previsto na lei dos planos, portanto, a questão não é regulada pela ANS. Porém, a agência tem discutido com o setor suplementar formas de evitar que o mecanismo legítimo de denúncia do consumidor contra um plano (a NIP, Notificação de Intermediação Preliminar) seja usado pelos fraudadores.

Nos processos judiciais, laboratórios e clínicas denunciados argumentam, em sua defesa, que os consumidores realizam uma cessão de direito ao crédito em favor deles e que esse seria um serviço que agrega valor ao atendimento, trazendo comodidade, por desburocratizar o sistema de reembolso das operadoras. Os juízes, porém, têm julgado improcedentes esses recursos.

A Folha de S.Paulo teve acesso a quatro decisões proferidas em São Paulo neste ano. Nelas, há a determinação para que as clínicas e laboratórios se abstenham de pedir login e senha para o beneficiário ou solicitar reembolso em seu nome, sob pena de multa de até R$ 50 mil por ato de descumprimento.

“[Os estabelecimentos] engendraram verdadeira arquitetura para burlar o sistema de reembolso e daquilo que está autorizado a ser reembolsado nos contratos, prejudicando consumidores e distorcendo a liberdade de escolha e livre concorrência”, diz um trecho de uma decisão de 8 de maio, da juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 4ª Vara Cível de São Paulo.

Em outra decisão, ao deferir a tutela de urgência a uma operadora, o juiz Carlos Eduardo Borges Fantacini, da 26ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital, considerou o reembolso assistido “uma nítida propaganda abusiva e enganosa”.

Para ele, a prática fere o Código de Defesa do Consumidor e a boa-fé, “pois no sistema de reembolso por óbvio primeiro o consumidor faz o pagamento, para depois ele próprio se ressarcir junto à seguradora de saúde”.

Em 21 de março último, a juíza Andrea de Abreu, da 10ª Vara Civil do Foro Central da Capital, também justificou a decisão favorável a uma operadora argumentando que “a solicitação de dados sigilosos dos pacientes, como login e senha, coloca os consumidores em evidente desvantagem, que acabam vulnerabilizados no sigilo necessário de seus dados médicos”.

Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, além de estarem participando de uma fraude e correndo o risco de serem penalizados, beneficiários que fornecem login e senha a terceiros põem suas informações pessoais em risco. “Podem ser usadas, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados. É um cheque em branco.”

Ela diz que há vários tipos de fraudes, como clínicas e laboratórios que, antes mesmo de o paciente passar por consulta médica, solicitam o login e a senha e já realizam uma série de exames, muitos desnecessários e superfaturados, seguidos de pedidos de reembolso.

Nos processos judiciais, são mencionados pedidos de exames de PSA (antígeno específico da próstata), usado no rastreamento do câncer de próstata, a mulheres.

Outra situação frequente, segundo Valente, é o usuário fazer um procedimento que não tem cobertura pelo plano (aplicação de botox ou cirurgia estética, por exemplo) e, em comum acordo com as clínicas, pedir reembolso com recibo de um outro tipo de serviço que é coberto. “Há muitos casos em que pessoa sabe que está errado. Vai fazer uma abdominoplastia, e o médico coloca que tem uma hérnia inguinal.”

Para Cássio Alves, da Abramge, há pacientes que claramente pactuam com as fraudes e se beneficiam delas, mas há muitos que são induzidos a elas por ingenuidade ou desconhecimento.

Em março, a Fenasaúde lançou a campanha Saúde sem Fraude para conscientizar os beneficiários sobre os danos causados pelas fraudes (que, na ponta final, encarecem as mensalidades) e mobilizar o setor no combate a elas. A campanha chegará agora às empresas.

“A gente vai distribuir um material voltado para o RH sobre como ele tem que lidar com esses benefícios e esclarecer os seus colaboradores”, diz Vera Valente.

Fonte:FOLHAPRESS

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Brasil

Aborto: CFM diz que vai enviar ao STF estudos científicos contra decisão de Moraes

Norma, que proíbe a prática em fetos com mais de 22 semanas, foi suspensa na última sexta-feira (17).

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O Conselho Federal de Medicina (CFM) informou nesta quinta-feira, 23, que vai enviar ao Supremo Tribunal Federal (STF) estudos científicos para pedir a manutenção da resolução que dificulta o aborto em casos de estupro. A norma, que proíbe a prática em fetos com mais de 22 semanas, foi suspensa pelo ministro Alexandre de Moraes na última sexta-feira, 17.

O documento será enviado à Suprema Corte até a próxima segunda-feira, 27, quando termina o prazo determinado por Moraes para um posicionamento do CFM. Segundo o Conselho, o texto ainda está em produção e vai reunir argumentos científicos que atestam a viabilidade de vida fora do útero após 22 semanas.

A resolução suspensa por Moraes é a nº 2.378/2024, que proíbe a prática da assistolia fetal. O procedimento consiste injeção de uma substância que provoca a morte do feto para que depois ele seja retirado do útero da mulher. Uma das justificativas usadas pelo Conselho é de que o método é “profundamente antiético e perigoso em termos profissionais”.

A decisão de Moraes foi tomada sem ouvir o CFM, pois o magistrado entendeu que o caso era urgente e que havia risco de “perigo de lesão irreparável”.

A norma do CFM foi publicada no dia 3 de abril e cita o artigo 5º da Constituição Federal de 1988, que prevê o direito inviolável à vida. “É vedado ao médico a realização do procedimento de assistolia fetal, ato médico que ocasiona o feticídio, previamente aos procedimentos de interrupção da gravidez nos casos de aborto previsto em lei, ou seja, feto oriundo de estupro, quando houver probabilidade de sobrevida do feto em idade gestacional acima de 22 semanas”, diz o texto da resolução.

“A norma foi elaborada com base em estudos técnicos e científicos que comprovam que, com 22 semanas, há viabilidade de vida fora do útero. Ou seja, diante dessa possibilidade, a interrupção da gestação implica num ato ilegal e antiético, pois sob a fachada de aborto que seria realizado é um assassinato”, disse o CFM em nota.

A decisão de Moraes será julgada pelo plenário virtual do STF a partir do próximo dia 31. Os ministros terão até o dia 10 de junho para decidirem se vão manter a suspensão da norma ou determinar o retorno da legalidade da proibição.

Sete dias após a publicação da resolução, o PSOL protocolou uma ação no STF pedindo a inconstitucionalidade do texto. Moraes suspendeu os efeitos da normativa e disse que ela ultrapassa os limites do poder regulamentar do órgão: “(…) impondo tanto ao profissional de medicina, quanto à gestante vítima de um estupro, uma restrição de direitos não prevista em lei, capaz de criar embaraços concretos e significativamente preocupantes para a saúde das mulheres”, escreveu o magistrado.

Moraes também afirmou que a proibição imposta pelo CFM vai de encontro às discussões científicas atuais. “Ao limitar a realização de procedimento médico reconhecido e recomendado pela Organização Mundial de Saúde, o Conselho Federal de Medicina aparentemente se distancia de standards científicos compartilhados pela comunidade internacional”, disse.

No dia 18 de abril, a resolução do Conselho foi suspensa pela Justiça Federal no Rio Grande do Sul, sob o argumento de que, por ser uma autarquia, o órgão não tem a competência para criar restrição ao aborto em caso de estupro. O CFM recorreu e a norma voltou a valer após uma decisão do Tribunal Regional Federal da 4ª Região protocolada no último dia 27.

Assim que o CFM enviar os argumentos defendendo a manutenção da resolução, Moraes vai determinar que a Advocacia-Geral da União (AGU) e a Procuradoria-Geral da República (PGR) enviem manifestações sobre a legalidade da norma em um prazo de cinco dias.

Foto  iStock

Por Folhapress

           

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Lula discute cooperação com presidente do Benim, o primeiro líder africano a visitá-lo

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O presidente Luiz Inácio Lula da Silva discutiu, nesta quinta-feira (23), a cooperação em âmbitos como cultura e turismo com seu par do Benim, Patrice Talon, na primeira visita ao Brasil de um líder africano desde o retorno do ex-sindicalista ao poder.

“Nossos laços se forjaram a partir do sofrimento, mas hoje serve para encurtar a distância entre os dois lados do rio chamado Atlântico”, disse Lula ao oferecer um almoço ao líder beninês no Palácio do Itamaraty em Brasília.

“Meu país está agora pronto para assumir o desafio com você e o Brasil em toda a sua grandeza, diversidade e poderio, de uma cooperação […] efetiva e duradoura a serviço do desenvolvimento compartilhado”, afirmou, por sua vez, Talon.

VISITA AO BRASIL

Em uma visita que se encerra no domingo, o chefe de Estado beninês se reunirá nesta sexta-feira com autoridades locais em Salvador, na Bahia, um importante destino do comércio transcontinental de escravizados no passado e hoje centro da cultura afro-brasileira.

No sábado, Talon visitará o centro cultural Casa do Benin na capital baiana, antes de ir para São Luís do Maranhão, onde comparecerá à Casa das Minas.

Segundo a tradição, nesse templo de ritos voduns viveu a mãe do rei de um território no sul do Benim atual, que foi levada como escrava ao Brasil no século XIX.

ACORDOS DE COOPERAÇÃO

Os governos de ambos os países assinaram acordos de cooperação em turismo, cultura, diplomacia e transporte aéreo.

Lula manifestou interesse de cooperar com o Benim no “turismo de memória” relacionado ao legado da escravidão compartilhado entre as duas nações.

Também ofereceu “apoio logístico” a uma missão policial internacional apoiada pela ONU e integrada pelo Benim, que em breve será enviada ao Haiti.

Talon defendeu uma lei em discussão em seu país que concederia a nacionalidade beninesa a todos os afrodescendentes. “Todos os brasileiros afrodescendentes são benineses”, exclamou.

Ao tomar posse de seu terceiro mandato em 2023, Lula relançou as relações do Brasil com o continente africano, uma prioridade de seus primeiros mandatos e desestimada pelo governo anterior de Jair Bolsonaro.

Desde então, Lula viajou a Egito, Etiópia, África do Sul, Angola, São Tomé e Príncipe e Cabo Verde.

Fonte:  JC

 

           

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Brasil

Mega-Sena: ninguém acerta e prêmio acumula em R$ 47 milhões

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A Caixa Econômica Federal realizou nesta quinta-feira (23) o concurso 2.728 da Mega-Sena, com prêmio estimado em R$ 42 milhões.

Os números sorteados foram: 02 – 09 – 11 – 25 – 43 – 51. O sorteio foi realizado às 20h, no Espaço da Sorte, localizado na Avenida Paulista, em São Paulo.

Pela 5ª vez seguida, a Mega-Sena acabou sem um acertador das seis dezenas. O prêmio então acumula em R$ 47 milhões para o sorteio de sábado (25).

Por outro lado, 83 jogadores acertaram cinco números. Cada um deles leva para casa R$ 34.712,93.

Já 4.779 apostas fizeram a quadra, faturando R$ 861,25 cada.

A arrecadação total do concurso foi de R$ 49.972.210.

Por CNN

           

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