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Brasil

Juízes proíbem clínicas de pedir reembolso a planos em nome de pacientes

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Planos de saúde têm conseguido na Justiça o direito de negar o pagamento de reembolsos de consultas médicas, exames e outros procedimentos feitos por clínicas e laboratórios não credenciados que usam login e senha dos pacientes para solicitar ressarcimentos às operadoras.

De acordo com processos judiciais, os estabelecimentos fazem anúncios e prometem ao paciente o tratamento sem custo em troca de uma cessão de crédito, ou seja, é feito um contrato em que o beneficiário transfere para a clínica seus direitos pelo reembolso.

Com recibos falsos de pagamento e de posse dos dados de acesso do usuário, pedem reembolsos em nome dele. Quando o valor cai na conta do beneficiário, emitem boletos bancários ou solicitam o repasse do montante, por meio de transferência bancária.

Quando a operadora nega o reembolso, as clínicas entram, também em nome dos beneficiários, com reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que podem gerar multas aos planos. Por fim, se não conseguem o reembolso, exigem que o paciente faça o pagamento.

A prática, considerada fraudulenta, já ocorria antes da pandemia de Covid, mas se disseminou após a crise sanitária. Além das ações judiciais, há investigações policiais em curso e uma mobilização do setor empresarial para coibi-la, já que muitos planos são ofertados pelas empresas.

No mês passado, a CCR (Companhia de Concessões Rodoviárias) demitiu cem funcionários após detectar, em investigação interna, o uso indevido do reembolso do plano. Também em abril, o Itaú demitiu 80 empregados pela mesma razão.

“Sempre tivemos fraudes, mas, antes, eram eventuais, de oportunidade. Com a era digital e a popularização do uso de aplicativos, elas se profissionalizaram. São verdadeiras quadrilhas atuando”, diz Cássio Alves, superintendente médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

Não há um levantamento sobre o volume envolvido nesses reembolsos fraudulentos. Muitos casos ainda estão sendo investigados pelas operadoras e pelo Ministério Público.

De acordo com dados da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa grandes grupos de seguradoras de saúde, de 2019 a 2022 o volume total gasto pelas operadoras com reembolsos saltaram de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões, um aumento de 90%.

No mesmo período, o aumento das despesas assistenciais com pagamento de médicos, clínicas, laboratórios, hospitais, fornecedores de materiais e medicamentos foi de 20% (de R$ 171,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões).

Na Abramge, o volume total de reembolsos passou de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 10,9 bilhões em 2022. Só a título de ilustração, se no ano passado esses reembolsos tivessem acompanhado a variação geral das despesas assistenciais, os gastos teriam sido de R$ 7,2 bilhões, segundo a entidade. “São nesses R$ 3,7 bilhões que se localizam as fraudes”, estima Alves.

Nas decisões, os juízes têm autorizado que as operadoras neguem os reembolsos que vierem desacompanhados do comprovante de pagamento das despesas pelos beneficiários e determinado que a ANS suspenda eventuais punições aos planos por esse motivo.

O reembolso assistido não está previsto na lei dos planos, portanto, a questão não é regulada pela ANS. Porém, a agência tem discutido com o setor suplementar formas de evitar que o mecanismo legítimo de denúncia do consumidor contra um plano (a NIP, Notificação de Intermediação Preliminar) seja usado pelos fraudadores.

Nos processos judiciais, laboratórios e clínicas denunciados argumentam, em sua defesa, que os consumidores realizam uma cessão de direito ao crédito em favor deles e que esse seria um serviço que agrega valor ao atendimento, trazendo comodidade, por desburocratizar o sistema de reembolso das operadoras. Os juízes, porém, têm julgado improcedentes esses recursos.

A Folha de S.Paulo teve acesso a quatro decisões proferidas em São Paulo neste ano. Nelas, há a determinação para que as clínicas e laboratórios se abstenham de pedir login e senha para o beneficiário ou solicitar reembolso em seu nome, sob pena de multa de até R$ 50 mil por ato de descumprimento.

“[Os estabelecimentos] engendraram verdadeira arquitetura para burlar o sistema de reembolso e daquilo que está autorizado a ser reembolsado nos contratos, prejudicando consumidores e distorcendo a liberdade de escolha e livre concorrência”, diz um trecho de uma decisão de 8 de maio, da juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 4ª Vara Cível de São Paulo.

Em outra decisão, ao deferir a tutela de urgência a uma operadora, o juiz Carlos Eduardo Borges Fantacini, da 26ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital, considerou o reembolso assistido “uma nítida propaganda abusiva e enganosa”.

Para ele, a prática fere o Código de Defesa do Consumidor e a boa-fé, “pois no sistema de reembolso por óbvio primeiro o consumidor faz o pagamento, para depois ele próprio se ressarcir junto à seguradora de saúde”.

Em 21 de março último, a juíza Andrea de Abreu, da 10ª Vara Civil do Foro Central da Capital, também justificou a decisão favorável a uma operadora argumentando que “a solicitação de dados sigilosos dos pacientes, como login e senha, coloca os consumidores em evidente desvantagem, que acabam vulnerabilizados no sigilo necessário de seus dados médicos”.

Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, além de estarem participando de uma fraude e correndo o risco de serem penalizados, beneficiários que fornecem login e senha a terceiros põem suas informações pessoais em risco. “Podem ser usadas, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados. É um cheque em branco.”

Ela diz que há vários tipos de fraudes, como clínicas e laboratórios que, antes mesmo de o paciente passar por consulta médica, solicitam o login e a senha e já realizam uma série de exames, muitos desnecessários e superfaturados, seguidos de pedidos de reembolso.

Nos processos judiciais, são mencionados pedidos de exames de PSA (antígeno específico da próstata), usado no rastreamento do câncer de próstata, a mulheres.

Outra situação frequente, segundo Valente, é o usuário fazer um procedimento que não tem cobertura pelo plano (aplicação de botox ou cirurgia estética, por exemplo) e, em comum acordo com as clínicas, pedir reembolso com recibo de um outro tipo de serviço que é coberto. “Há muitos casos em que pessoa sabe que está errado. Vai fazer uma abdominoplastia, e o médico coloca que tem uma hérnia inguinal.”

Para Cássio Alves, da Abramge, há pacientes que claramente pactuam com as fraudes e se beneficiam delas, mas há muitos que são induzidos a elas por ingenuidade ou desconhecimento.

Em março, a Fenasaúde lançou a campanha Saúde sem Fraude para conscientizar os beneficiários sobre os danos causados pelas fraudes (que, na ponta final, encarecem as mensalidades) e mobilizar o setor no combate a elas. A campanha chegará agora às empresas.

“A gente vai distribuir um material voltado para o RH sobre como ele tem que lidar com esses benefícios e esclarecer os seus colaboradores”, diz Vera Valente.

Fonte:FOLHAPRESS

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Brasil

Jovem é preso por matar e esquartejar colega e esconder corpo na cama em GO

O crime foi praticado no Setor Jardim Santo Antônio, em Goiânia (GO), na quarta-feira (24).

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Um jovem de 21 anos foi preso por suspeita de matar e esquartejar um homem de 58, de quem ele seria conhecido. O crime foi praticado no Setor Jardim Santo Antônio, em Goiânia (GO), na quarta-feira (24).

Vítima teria sido morta asfixiada por um travesseiro. Após o crime, o suspeito esquartejou o corpo do homem, escondeu embaixo de uma cama e colocou o travesseiro usado no assassinato dentro de uma geladeira -a almofada foi encontrada com marcas de sangue, segundo informações da Polícia Militar de Goiás.

Suspeito confessou o crime e alegou que a vítima teria tentado abusar sexualmente dele. Conforme a PM, o jovem, que não teve a identidade revelada, disse que a vítima acreditou que poderia “acontecer mais coisas” entre eles e teria tentado “oprimi-lo com uma faca”, momento em que o suspeito disse ter matado o homem.

Vítima e suspeito estariam morando juntos. O jovem, que residia em Senador Canedo, teria se mudado recentemente para Goiânia e conhecido a vítima em um terminal de ônibus. O homem teria convidado o jovem para morar na casa dele até que ele conseguisse se estabelecer na cidade e arrumasse um emprego. Os itens pessoais do suspeito foram encontrados na casa do morto.

A polícia descobriu o crime após amigos da vítima desconfiarem de seu sumiço. O homem parou de ir ao local de trabalho e não atendia ligações. Amigos dele foram até a residência, mas não o encontraram. Desconfiados, acionaram as autoridades e o crime foi descoberto. O corpo foi levado para o IML e submetido a exames necroscópicos.

Jovem foi preso em flagrante e deve responder por homicídio. Ele foi encaminhado para a Central de Flagrantes de Goiânia e está à disposição da Justiça estadual. O caso está sob responsabilidade da Polícia Civil de Goiás, que disse ter instaurado inquérito para apurar o ocorrido. Como não teve a identidade revelada, não foi possível localizar a defesa do suspeito.

Foto Shutterstock

Por Folhapress

           

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Brasil

Brasil colocou taxação de super-ricos na agenda global, diz Haddad

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Ao fim do primeiro dia da 3ª reunião de Ministros de Finanças e Presidentes de Bancos Centrais do G20, o ministro da Fazenda, Fernando Haddad, compartilhou informações envolvendo a declaração aprovada sobre tributação global. O  texto final só será divulgado ao fim do evento nesta sexta-feira (26), mas o ministro adiantou que constará um reconhecimento de que é necessário aprofundar discussões sobre a taxação dos super-ricos.

Segundo ele, o tema agora está incluído na agenda internacional.

“Ficamos extremamente satisfeitos com o apoio que foi recebido pelo Brasil. Praticamente todos os participantes do G20 fizeram questão de enfatizar a liderança da presidência do Brasil do G20. Obviamente que há preocupações e ressalvas. Há preferências por outras soluções, mas ao final todos concordamos que era necessário fazer constar essa proposta como uma proposta que merece a atenção devida”, disse.

A taxação dos super-ricos é uma pauta prioritária para a presidência brasileira do G20. O Brasil defende que os países coordenem a adoção de um imposto mínimo de 2%. No entanto, há resistências. A secretária do Tesouro dos Estados Unidos, Janet Yellen, por exemplo, tem dito que não vê necessidade de um pacto global e que cada governo deve tratar da questão internamente. Ainda assim, ela tem se manifestado favorável a um sistema tributário mais progressivo que garanta que indivíduos de alta renda paguem um valor justo.

Segundo Haddad, sem uma coordenação global, os países acabam se envolvendo em uma guerra fiscal. Ele avalia que a inclusão de menção da proposta brasileira na declaração final é uma conquista que supera o ceticismo sobre a impossibilidade de um consenso. “Obviamente que é preciso enfatizar que esses processos têm curso relativamente lento na agenda internacional. A construção de um mundo melhor é trabalhosa. Se não fosse, já teríamos um mundo bem mais agradável do que o atual”, avaliou.

Ele insistiu se tratar de uma vitória que não deve ser desmerecida. “É uma conquista do ponto de vista ético. A ética é muito importante na política. Buscar justiça é muito importante na política. Os 20 países mais ricos do mundo terem concordado em se debruçar sobre um tema proposto pelo Brasil é algo de natureza ética que precisa ser valorizado. Não é pouca coisa, mesmo que isso ainda vai exigir esforços intelectuais importantes para torná-la realidade”.

O ministro disse que a discussão das questões tributárias deve levar em conta o enfrentamento dos desafios globais, como a desigualdade, a fome e as questões climáticas, que vão exigir soluções inovadoras. “Nós estamos procurando nos antecipar já começando a elaborar instrumentos de financiamento que possam servir no momento em que a necessidade se fizer notar”.

Mais cedo, em pronunciamento aos demais participantes do evento, Haddad já havia dito que a declaração que estava sendo elaborada seria histórica . “Graças à nossa vontade política coletiva, esse G20 será lembrado como ponto de partida de um novo diálogo global sobre justiça tributária. Tal progresso no debate foi alcançado por meio de troca de ideias de maneira franca e transparente”.

As 19 maiores economias do mundo, bem como a União Europeia e mais recentemente a União Africana, têm assento no G20. O grupo se consolidou como foro global de diálogo e coordenação sobre temas econômicos, sociais, de desenvolvimento e de cooperação internacional. Em dezembro do ano passado, o Brasil sucedeu a Índia na presidência. É a primeira vez que o país assume essa posição no atual formato do G20, estabelecido em 2008. No fim do ano, o Rio de Janeiro sediará a Cúpula do G20, e a presidência do grupo será transferida para a África do Sul.

Fonte: Agência Brasil

           

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Brasil

Justiça determina ao INSS manter serviços essenciais, mesmo em greve

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O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a greve dos servidores do INSS não pode afetar as necessidades urgentes e essenciais da população. A presidente do STJ, Maria Thereza de Assis Moura, definiu que, pelo menos, 85% das equipes de cada agência do INSS devem continuar prestando os serviços essenciais à população e que a multa pelo desrespeito à determinação do STJ será de R$ 500 mil por dia.

A determinação da manutenção dos serviços fundamentais atende a um pedido da Advocacia-Geral da União (AGU), que afirma que o movimento grevista foi iniciado no dia 16 de julho sem que a categoria garantisse equipes de servidores para assegurar a prestação de serviços essenciais e indispensáveis ao atendimento da sociedade, como pagamentos, concessão de benefícios e perícias.

 presidente do STJ apontou que esses serviços não podem parar porque envolvem o pagamento de benefícios considerados indispensáveis por estarem relacionados a situações de incapacidade, desemprego involuntário, idade avançada, encargos familiares e prisão ou morte daqueles de quem os beneficiários dependiam economicamente. De acordo com os sindicatos e entidades ligadas ao movimento grevista, 23 Estados e o Distrito Federal aderiram à greve. Cerca de 400 agências do INSS estão fechadas ou funcionando parcialmente.

Fonte: Agência Voz

           

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